İnfertilite düzenli ilişkiye rağmen bir yıl içinde gebelik olmamasıdır. Haftada 2-3 cinsel ilişki kuran çiftlerin bir yıl içinde gebe kalma oranı %85 civarındadır. İki yıllık evlilikte bu oran %90 lara yükselir.

İnfertilite nedenleri nelerdir?

1. Erkek faktörü(%35)
2. Tubal ve pelvik faktör(%35)
3. Ovulatuar faktör(%15)
4. Açıklanamayan infertilite(%10)
5. Diğer nedenler

OVARYAN FAKTÖR  : Bir hanımın yumurtalığındaki yumurta sayısının en fazla olduğu dönem, intrauterin hayat dediğimiz anne karnında olduğu dönemdedir. Doğumda 1-2 milyon yumurtası bulunurken, adete başladığı dönemde sayı 300.000-500.000 civarındadır. Yıllar içinde sayı yavaş yavaş azalır, 37-38 yaşlarından sonra bu azalma daha hızlanır. Sonrasında kişi menopoza girer. Yaşlı oosit dediğimiz yumurtalardan oluşan gebeliklerde kromozom anomalisi ve düşük olasılığı artar.

Yumurtalık kapasitesi nasıl anlaşılır? 

35 yaşından büyük, sigara içen, ailesinde erken menapoz hikayesi olan, daha önce over(yumurtalık) cerrahisi geçirmiş, radyoterapi ve kemoterapi almış, kişilerde yumutalık rezervine bakılması gerekir.

Yumurtalık rezervini nasıl anlarız?

1. Adetin 3.gününde FSH, östradiol değerleri
2. Klomifen sitrat testi
3. AMH
4. Vajinal Usg’deki antral folukül sayısı
5. İnhibin B

Ovulasyon (yumurtlama) olduğunu nasıl anlarız? 

1. Vucut ısısı yumurtlamanın hemen öncesinde 0,4-0,8 derecelik artış gösterir. 

2. Adetin 21.günü progesteron seviyesi 

3. İdrarda LH testi 

4. Endometrium biopsisi 

5. Vajinal Usg’de folükül rüptürünün görülmesi bize yumurtlamanın olup olmadığı hakkında fikir verir.

TUBAL FAKTÖR Daha önce pelvis enfeksiyonu geçirmiş olmak, septik düşük(enfeksiyonlu düşük), rüptüre apandisit, dış gebelik , endometriozis, enflamatuar barsak hastalıkları, batın cerrahisi geçirmek tüplerde hasara neden olabilir.

Tubal faktör olup olmadığını anlamak için 1. HSG (Histerosafingografi) Adet bitiminden 2-3 gün sonra çekilir. Tubal lümen hakkında bilgi verir. Çekiminde yağ bazlı ve su bazlı ilaçlar kullanılır. 35 yaş üstü kişiler, muayenelerinde uterin veya tubal hastalık şüphesi düşündürenler ve gonodotropin dediğimiz iğne tedavisi ile yumurta geliştirilmesi planlananlara HSG çekilmesi gerekir. 2. Laparoskopi :Batın içi anotomi, over(yumurtalık)patolojileri, yapışıklıklar, endometriozis, hakkında bilgi verir. Tüplerin açık olup olmadığı daha iyi değerlendirilebilir. 3. Sonohisterosalfingografi 4. Klamidya antikoru

UTERİN FAKTÖR Myom,endometrit, rahim içi yapışıklıklar, konjenital uterin bozukluklar da infertiliteye sebep olabilir. Vajinal Usg, Hsg, hidrosonografi tanı amaçlı kullanılır. Konjenintal uterin bozukluklar içinde en kötüsü septat uterusdur. Histeroskopik septoplasti uygulanır. Myomlar 5-7cm den büyükse veya rahim içi kavite düzenini bozarsa ameliyat gerekir. Rahim içi poliplerin çoğu histeroskopik olarak alınır. Küçük olanların tedavisinin gerekli olmadığını düşünenler vardır. Rahim içi yapışıklıklara histeroskopik olarak müdahale edilir.

SERVİKAL FAKTÖR Servikal mucus spermler ve meninin diğer bileşenleri için süzgeç görevi görür. Yumurtlama döneminde spermlerin geçişine izin verecek şekilde akıcı, sulu berrakdır. Diğer zamanlarda ise spermlerin geçişine izin vermez. Servikal faktor saptandığında tedavi inseminasyon yani aşılamadır.

ERKEK FAKTÖRÜ Spermiogram tüm infertilite hastalarına ilk yapılması gereken testtir. Bir ay ara ile en az 2 defa 2-3 günlük cinsel perhiz sonrası meni örneği verilmesi önerilir. Cinsel perhiz süresi kısa olursa meni hacmi az olur ve gelişmemiş hücreler görülür. Perhiz süresi uzun olursa ölü ve anormal sperm oranı artar. Konsantrasyon, motilite, morfoloji en önemli 3 kriteri oluşturur. Sperm sayısı 10miyon/ml den az olduğunda, sperm morfolojisi bozulduğunda, cinsel isteksizlik ve yetersizlik varsa hormon testleri yaptırmak gerekli olur. Sayı 5 milyon/ml altında ise veya sperm bulunamazsa kromozom tahlilleri ilave olarak istenir. Tedavinin cerrahi veya medikal olarak yapılamadığı hallerde TESE veya TESA, MESA gibi yöntemlerle sperm elde edilerek gebelik sağlanmaya çalışılır.

AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE İnfertilite nedenlerinin % 10-30unu oluşturur. Tedavisinde ovulasyon indüksiyonu, aşılama gerektiğinde IVFyöntemleri kullanılır

OVULASYON İNDÜKSİYONU Genel olarak hastalar 3 grupta incelenir. 1. WHO1:Hipogonodotropik yani hormon seviyesinin düşük olduğu grup 2. WHO2:hipotalamus ve hipofiz bezinde çalışma bozukluğu nedeniyle yumurtlama ve adet bozuklukları olan grup 3. WHO3:Hipergonodotropik yani yumurtalık fonksiyonunun az olduğu grup

KLOMİFEN SİTRAT İLE OVULASYON İNDÜKSİYONU Hipotalamusta östrojen reseptörlerine bağlanarak etkisini gösterir. FSH ve LH hormonlarının yükselmesini sağlıyarak etkisini gösterir. PRL ve tiroit fonksiyonlarının normal olduğu ve kişinin östrojen hormonunun bulunduğu durumlarda, luteal faz defektlerinde ve açıklanamayan infertilitede tedavi maksatlı kullanılır. Adetin 2-5.günlerinde başlanır. 5 gün kullanılır. 50-250mg/gün kullanılır, Adetin13-14 günlerinde gelişen yumurta takip edilir. Yan etki olarak geçici sıcak basmaları,memelerde hassasiyet, kasıklarda basınç hissi ve ağrı, bulantı, ruhsal değişiklikler, cilt kuruluğu ve saç dökülmesi görülebilir. Göz bozuklukları(bulanık görme, ışığa hassasiyet, skotom dediğimiz görüş alanında beneklenmeler) olduğunda tedavi kesilir.

Klomifen sitratla tedavi başarısız olursa doz veya kullanılan gün sayısı artımı yapılabilir. Deksametazon veya prednisolon gerektiğinde ilave edilebilir. Polikistik over sendromlu hastalarda, insulin direnci mevcutsa metformin ilave edilebilir. Letrazol (aromataz inhibitörü) grubu ilaçlarla veya Gonodotropinlerle ovulasyon indüksiyonuna devam edilebilir. Laporoskopik ovarian drilling de cerrahi olarak uygulanabilir. Klomifen ile çoğul gebelik riski %8 civarında olup konjenital anomali ve düşüğe neden olmaz.

GONODOTROPİNLERLE OVULASYON İNDÜKSİYONU Rekombinant FSH günümüzde daha çok kulllanılmaktadır. İdrardan elde edilen menotropinler de diğer seçenektir. Hipogonodotropik hipogonadizm yani beyinden hormon salınımının az veya yok olduğu durumlar, dopamin agonistini kullanamayan hiperprolaktinemi hastaları, açıklanamayan infertilite grubu hastalar ve klomifene dirençli hastalar için tercih edilir. Step-up, Step-down, klomifen veya letrazol grubu ile ardışık kullanım şeklinde çeşitli protokoller kullanılır. Kullanım süresince vajinal USG ile takip gerekir. Yumurta belli büyüklüğe gelince Hcg verilerek ilişki veya aşılama planlanır. Doğal siklusta ikiz gebelik oranı 1/80 dir, klomifen sikluslarında bu oran %8e, gonodotropin sikluslarında ise %16 ya çıkar. Konjenital anomaliye neden olmaz, düşük ve ektopik gebelik riski kısmen artar. En önemli risk OHSS dedidiğimiz yumurtalıkların istenenden fazla uyarılmasıdır.

EKZOJEN GNRH İLE İNDÜKSİYON Hipogonodotropik hipogonadizm de kullanılır. IV kateter takılarak pompa ile hormon verilir

DOPAMİN AGONİSTİ İLE İNDÜKSİYON Hiperprolaktinemide kullanılır. Polikistik over sendromunda da hafif hiperPRL mevcuttur. Gonodotropin tedavisi alan hastalarda ilave olarak kullanıldığında hiperstimulasyon ve çoğul gebelik riski azalır. Klomifen kullanımında duyarlılığı arttırır.

İNSEMİNASYON (AŞILAMA) Erkek faktörü olanlarda total motil sperm sayısı 10milyon/ml den fazla ise, morfoloji %14 den fazla ise prognoz çok iyidir. Total motil sperm sayısı 1milyon/ml altı ise normal morfoloji %4 den az ise prognoz kötüdür. IVF veya ICSI ye geçilir. Ovulasyonun normal olduğu sikluslarda tek başına, klomifen veya letrazol indüksiyonu sonrasında aşılama yapılabilir. 3-4 siklus başarısızlık olduğunda, kadın yaşı 35den büyük olduğunda gonodotropinlerle indüksiyon sonrası aşılama uygulanır.

Sperm hazırlama konvansiyonel, yüzdürme(swim-up), dansite gradyan santrifüjleme olarak 3 yöntemle yapılabilir. Dansite gradyan yöntemi daha başarılıdır, daha çok IVF de tercih edilir. Aşılama HCG yapıldıktan sonraki 34-40. saat de yapılır. Hazırlanan sperm 10-30 sn içinde özel bir kateterle rahim içine verilir. Sperm verildikten sonra kişinin 15 dak sırtüstü istirahati gerekir. Aşılamanın HCG enjeksiyonundan sonraki 12 ve 34. saatlerde de yapılmasını önerenler olsa da yapılan çalışmalarda ilave bir faydası gösterilmemiştir.